Имея обведенную границу опухоли, на расстоянии отступа проводим границу резекции. Так мы можем быть уверенными, что отступ соблюдается по всей окружности опухоли. Наиболее оптимальным первоначальным отступом является 2 мм. В нашем исследовании отступа в 2 мм оказалось достаточно в 63% случаев, средний размер опухоли в данной группе 11,4 мм. В некоторых случаях при крупных размерах опухоли, агрессивных гистологических типах с нечеткой внешней границей, рецидивных опухолях оправдано увеличение первичного отступа более 2 мм.
Далее необходимо нарисовать насечки: одна двойная, остальные одинарные. Насечки помогают после удаления кожного лоскута с опухолью каждому участку края препарата определить соответствующий участок края раны. Двойная насечка позволяет сохранить ориентацию лоскута. Количество насечек зависит от размера резецируемого лоскута, обычно наносятся с интервалом 1-1,5 см. Опухоль с обведенной границей резекции и насечками необходимо сфотографировать – это очень помогает на последующих этапах.

Теперь выполняется собственно резекция опухоли. В целях обезболивания вполне достаточно местной анестезии. Периферическая граница резекции уже предварительно обрисована маркером. Вначале прорезаются метки: 2-3 мм длиной, обязательно половина должна располагаться на удаляемом лоскуте, половина остаться на коже раны. Если забыть прорезать метки перед иссечением – потом они будут уже менее точными вследствие сокращения лоскута и краев раны и смещения их относительно друг друга. Кроме того, иногда нарисованная маркером граница в процессе резекции может смываться кровью, и прорезанные метки помогают не потерять необходимую границу резекции. Далее уже следует разрез по периферической границе резекции. В литературе обычно подчеркивается необходимость выполнения при Mohs-операциях разреза под углом 45°, однако мы выполняем стандартный разрез, перпендикулярный поверхности. Это не препятствует получению качественных гистологических срезов всего периферического края, но упрощает процедуру. Также при проведении периферического разреза контролируем, чтобы при пересечении меток разрез проходил ровно через середину меток, и соответственно заметные насечки оставались как на иссекаемом лоскуте, так и на коже краев раны.
Глубина резекции предварительно оценивается по размеру опухоли, наличию и глубине изъязвления, наличию и выраженности инфильтрации мягких тканей. И далее в процессе операции глубина резекции должна проходить ниже всякой инфильтрации в пределах визуально и структурно неизмененных тканей. Часто отделение глубокой поверхности удаляемого лоскута мы выполняем тупым способом, с гидропрепаровкой раствором анестетика. При обнаружении, часто в центральной части лоскута под опухолью, спаянности, необходимо острым путем уйти в более глубокий слой и уже в нем продолжить выделение тупым способом.

Технические аспекты, важные при выполнении методики Mohs.
Важно понимать, что иссеченный кожный лоскут с опухолью в центре будет подвергнут гистологическому исследованию, причем срез будет снимать самый поверхностный слой периферической и глубокой поверхности. Представим половинку яблока: сердцевина – явная центральная часть опухоли; белая мякоть – внешне не измененные ткани отступа; а зеленая кожура – это край резекции. Так вот гистолог, используя технику Mohs, ювелирно срежет всю кожуру в виде единого зеленого круга и оценит ее под микроскопом. Нормальное гистологическое строение в каждой точке этого круга будет показателем удаления опухоли «в пределах здоровых тканей». Поэтому важно в процессе резекции минимально повреждать края и глубокую поверхность удаляемого лоскута: по возможности вместо хирургического пинцета использовать острые крючки, не допускать разрыва краев лоскута крючком или раздавливания пинцетом, исключать прорыва в опухоль при выделении глубокой поверхности, можно коагулировать поверхность раны, но нежелательно нижнюю поверхность удаляемого лоскута. Отступ при первичном иссечении по методике Mohs очень небольшой, и поэтому травмирование края может повреждать тонкую прослойку здоровой ткани на всю глубину, обнажая опухоль. Так как гистолог оценивает 100% поверхности резекции, этот обнаженный край обязательно попадет в срез, приводя к ложноположительному результату – придется выполнять повторную резекцию в этом месте.

Резекцию желательно выполнять с привлечением ассистента – пальцевым прижатием вокруг очага он обеспечит сухое операционное поле, крючком аккуратно поддержит лоскут и обеспечит экспозицию.
В конце резекции перед окончательным отсечением лучше расположить удаляемый лоскут сверху на ране. И проверить визуализацию насечек на краях лоскута и на краях раны. Так как иногда разрез может пройти не четко по середине насечек, плюс лоскут после иссечения сжимается – в этом случае достоверно установить насечку может не удаться. Кроме того, иногда при использовании острого крючка на краях лоскута могут формироваться мелкие надрывы, имитирующие насечки.

Еще одна страховка от потери ориентации лоскута – сразу после полного отсечения удаляемый лоскут без поворотов относительно раны (в математике это называют параллельным переносом) помещают на чистую марлевую салфетку, а дистальный край на этой салфетке помечают капелькой крови. Понимание ориентации удаленного лоскута – важный компонент Mohs-хирургии. Если в ходе процедуры при гистологической оценке будут найдены очаги опухоли в крае, встанет необходимость определить, на каких часах условного циферблата эти очаги расположены. Сначала в крае удаленного лоскута, потом сопоставить с раной и отметить соответствующий участок позитивного края раны и резецировать его.

Вышеописанный процесс резекции очага опухоли с небольшим отступом в Mohs-хирургии носит название 1-го этапа резекции. Удаленный лоскут с опухолью помещен на салфетку с маркированным дистальным краем с сохранением ориентации. Выполняется гемостаз раны, накладывается плотная (для предупреждения кровотечения из раны) асептическая наклейка, и пациент отправляется в палату ждать результата гистологического этапа.

Сохранение ориентации кожного лоскута – важный принцип Mohs-хирургии, который красной нитью проходит через всю процедуру, начиная от прорисовывания границы резекции и до этапа ушивания итоговой раны. Об этом необходимо постоянно помнить.
Поскольку резекцию опухоли выполняет хирург, а обработку иссеченного кожного лоскута и приготовление срезов – гистолог (лаборант), очень важно не потерять правильную ориентацию при передаче материала. Мы практикуем такой порядок: хирург, наложив временную повязку, берет салфетку с материалом и лично передает гистологу (лаборанту). Также хирург показывает фото обведенной границы резекции с насечками, вместе с гистологом (лаборантом) они убеждаются в визуализации всех насечек на краях лоскута и, соответственно, в правильной его ориентации. После чего дальше уже работу продолжает гистолог (техник).

Удаление центрально расположенной основной массы опухоли - Денуклеация (Debulking). Удаленный лоскут выкладываем на лист ровного картона. Сразу же соответственно насечкам на лоскуте рисуем штрихи на картоне, обозначаем точкой дистальный край. После этого лоскут относительно картона не смещаем, при всех манипуляциях поворачиваем весь лист картона вместе с лоскутом.

Очень острым(!) скальпелем, отступя от периферического края 1,5-2 мм, тангенциально срезаем основную массу опухоли. Очень важно при этом не перфорировать лоскут насквозь, так как при этом повреждается глубокая поверхность, и через образовавшиеся дырки может выпадать опухоль, приводя к ложно-положительным результатам гистологической оценки глубокого края. В зависимости от толщины удаленного лоскута денуклеация выполняется либо вдоль глубоких слоев дермы (если лоскут тонкий), либо субдермально (если лоскут содержит достаточный подкожный или мышечный слой).

Удаленная центральная часть лоскута отправляется на классическое гистологическое исследование для верификации морфологии опухоли. Иногда имеет смысл из удаленной массы опухоли взять небольшой кусочек и приготовить с него криосрезы. Это дает представление о морфологии конкретной опухоли и является полезным при оценке срезов периферического и глубокого края. Таким образом, этап денуклеации выполняет две задачи:

Этап этот, как, впрочем, и все остальные, выполняется предельно осторожно и аккуратно!

После этапа денуклеации уже достигается определенная релаксация лоскута и уплощение полусферы «глубокая поверхность - периферический край». В идеале же нам нужно, чтобы эта полусфера превратилась в одну плоскость, с которой мы сможем получить криосрезы. То есть мы должны добиться, чтобы весь периферический край (срез эпидермиса и дермы) вместе с глубокой поверхностью полностью прилегал к плоскости листа картона. Для этого выполняем множество радиальных и концентрических надрезов. Важное требование: надрезы не должны быть сквозными. По той же причине: через сквозные разрезы может выпадать опухоль, приводя к ложно-положительным результатам.

Конечная цель этапа релаксации: эпидермо-дермальный край резекции по всей окружности должен быть распластан на плоскости картона, и при боковом взгляде край эпидермиса по линии резекции должен на всех 360° окружности прилегать к листу картона.

Сохранять лоскут цельным или исследовать по частям? Существуют разные подходы:

Оба подхода имеют право на жизнь. И при тщательном техническом исполнении дают валидные результаты.
Мы стараемся использовать исследование цельного лоскута, но в следующих случаях лучше выполнить разделение на части:

Пока иссеченный лоскут лежит на листе картона, нам понятна его ориентация: в самом начале мы визуализировали насечки, нанесли в соответствии штрихи на картоне. Но затем нам предстоит перенести материал на металлический диск для заморозки, сделать срезы, и при оценке среза под микроскопом понимать, какой части раны соответствует тот или иной участок среза.
Очень удобным и надежным способом сохранить ориентацию лоскута и среза является цветовая маркировка. Оптимальным является использование маркировочных красителей двух-трех цветов. Краска наносится острой деревянной палочкой вдоль края эпидермиса. Для надежного сохранения красителя на материале рекомендуется перед нанесением предварительно встряхивать флакон с красителем.

Схематично это выглядит так: материал помещают в матричную среду и замораживают. Заботиться об ориентации на этом этапе уже не нужно, так как для этого уже нанесена краска. Но здесь есть очень важный технический момент: нужная нам глубокая поверхность и периферический край резекции после этапов денуклеации и релаксации располагаются в одной плоскости и плотно прилегают к листу картона. При заморозке мы возьмем материал с картона и переместим в место заморозки. И при этом важно сохранить эту единую плоскость, так как любые неровности будут приводить к появлению «белых пятен» на срезах, снижая надежность методики. Очень большое значение имеет качественное выполнение релаксации лоскута – чтобы лоскут «обмяк», и вся дерма периферического края резецированного лоскута без дополнительных усилий самопроизвольно прилегала к листу картона. Если в каком-либо месте дерма норовит приподняться над плоскостью картона и приходится прижимать ее насильно в этом месте – при перенесении на плоскость заморозки с высокой вероятностью это место вновь приподнимется, и мы получим пробел в этом месте.

Существует много вариантов технического исполнения данного этапа. Опишу лишь два, которые используем в своей практике:

После этого покрываем лоскут матричной средой. И вставляем диск в Криофиксатор, вместе с диском для образца с подушкой замерзшей матричной среды. Средами друг к другу. Плотно прижимаем и быстро замораживаем с использованием криоспрея.

Для полного охлаждения помещаем Криофиксатор в камеру криостата на несколько минут, далее извлекаем блок «диск Криофиксатора – диск для образца» и удаляем диск Криофиксатора (благодаря гладкой поверхности диска он легко смещается боковым усилием). И у нас остается диск для образца с замороженным на нем в матричной среде лоскутом и обращенной к нам поверхностью резекции.

Криофиксатор помогает замораживать относительно крупные лоскуты, сохраняя расположение всей глубокой поверхности и всего периферического края резекции в одной плоскости без "белых пятен".

Если иссеченный лоскут на этапе релаксации был разделен на несколько частей, каждая часть замораживается отдельно. Чтобы впоследствии не перепутать, лучше на полке быстрого замораживания криостата пронумеровать пазы для дисков с образцами. И каждый диск помещать в паз с порядковым номером, соответствующим порядковому номеру, присвоенному замороженной на нем части материала.

Существует несколько моментов, имеющих важное значение при выполнении свежезамороженных срезов для хирургии по Mohs:

Суммируя оба этих момента, можно сказать, что целью является получение качественного среза «без пробелов» при минимальном количестве примерочных срезов.
Техническое исполнение: помещаем диск с замороженным материалом в патрон держателя криостата. Медленно приближаем материал к лезвию. Одновременно в ручном режиме ориентируем плоскость материала параллельно ходу лезвия. Препарат замораживался на плоскости диска криофиксатора либо на плоскости гири быстрого охлаждения. Поэтому обращенная к лезвию криотома поверхность представляет собой четкую ровную плоскость. И, ориентируя на глаз эту поверхность параллельно ходу лезвия, обычно через 3-7 примерочных срезов толщиной 8 микрон можем получить уже полный качественный срез всего замороженного круга.

После получения хорошего качественного среза, касаемся его плоскостью покровного стекла – ткань моментально прилипает к стеклу. Стекло для фиксации материала помещаем в раствор формалина на 15 секунд – и далее выполняется окрашивание среза.
Предметные стекла обязательно подписать (лучше перед выполнением среза). Мы используем цифровой код: «*/*», где первая цифра – этап хирургической резекции опухоли (1- первичное удаление опухоли, 2,3 т.д. – повторные резекции при обнаружении опухоли в крае), вторая цифра – порядковый номер части препарата (присвоенный на этапе релаксации). Например, если иссеченный первичный лоскут небольшой, и мы не разделяли его на части – делаем только стекла 1/1. Если мы разделили его на этапе релаксации на 2 части, то присваиваем частям номера «1» и «2». Соответственно, делаем стекла 1/1 и 1/2. Если на первом этапе обнаружена опухоль в крае, мы резецировали участок раны 2-м этапом и заморозили единым материалом – нумерация стекол будет «2/1».

Мы выполняем окрашивание гематоксилин-эозином. Существуют автоматические устройства для окрашивания, однако вполне удобно окрашивать и ручным способом, используя небольшие емкости. Последовательность такая:

Наносим на срез 2-3 капли монтирующего вещества, укладываем покровное стекло и плотно прижимаем. Стекло готово.

Методика осмотра препаратов, полученных по технике Mohs, несколько отличается от таковой при стандартном гистологическом исследовании. Как правило, в классических срезах мы видим и подробно изучаем опухолевую ткань. В срезах же по методике Mohs представлена здоровая ткань периферического края и глубокой поверхности, среди которой могут быть островки резидуальной опухоли. Поэтому врач должен последовательно осмотреть весь препарат:

Сначала последовательно осматриваем весь без исключения эпидермис и дерму, двигаясь от одного края к другому. Если лоскут не разделялся на части во время процессинга, то эпидермис с дермой имеют вид замкнутой окружности. Тогда выбираем любую отправную точку (лучше начало любого окрашенного участка эпидермиса) – и проводим последовательный осмотр по кругу, пока не дойдем до замеченного места.
После осмотра периферического края (эпидермис и дерма) переходим к осмотру глубокой поверхности. Мы выполняем его, перемещаясь змейкой (в самой верхней части слева направо - смещаемся на поле зрения вниз – далее справа налево и так до тех пор, пока не пройдем весь срез сверху вниз). Чтобы избежать неосмотренных зон, смещаться вниз лучше на расстояние чуть меньше поля зрения. Тогда обследованная нижняя часть поля зрения при смещении станет верхней частью следующего поля зрения – а мы будем уверены, что ничего не пропустили.
Осмотр лучше проводить на малом увеличении (*4). Так лучше видна архитектоника среза, и на общем фоне ткани хорошо выявляются даже мелкие опухолевые комплексы. А при выявлении подозрительного участка уже можно переходить на большее увеличение (*10 или *20).
При выявлении резидуальных опухолевых комплексов, встает задача четко определить их локацию на удаленном лоскуте и, соответственно, в ране. Расположение в дерме или сразу под дермой говорит об остатках опухоли в периферическом крае, расположение среди жировой и мышечной ткани – свидетельство наличия опухоли в глубоком крае резекции. Цветовая маркировка эпидермиса, хорошо заметная при рассмотрении среза под микроскопом, помогает определить, между какими из насечек расположены остатки опухоли. И на основании этих данных уже можно составить схему следующего этапа резекции (в каком месте? Сколько?).

Таким образом, две основные задачи гистологической оценки:

Очень желательно, чтобы хирург вместе с гистологом рассматривали срезы под микроскопом. Так как хирург четко понимает анатомию и топографию раны, точность сопоставления очагов опухоли на срезе с таковыми в ране будет выше. И, соответственно, будет адекватнее план резекции следующего этапа.
Для терминологической ясности последовательность действий, включающую резекцию лоскута с опухолью, его процессинг с приготовлением в итоге криозамороженных срезов всего периферического края и всей глубокой поверхности, гистологическую оценку этих срезов, называют ЭТАПом. С указанием порядкового номера (первичная резекция – 1 этап, первая ререзекция – 2 этап, вторая ререзекция – 3 этап и т.д.).
После каждого этапа дальнейший ход операции по Mohs будет зависеть от результата гистологической оценки среза всего периферического и глубокого края резекции:

В нашей работе в 65% случаев после первого этапа края оказывались «чистыми». Среднее количество этапов составило 1,45. Максимальное количество этапов 4.