Вкратце на примере половинки яблока эту технику можно описать так. Вырезаем сердцевину (ее мы отправляем на классическое гистологическое исследование для верификации морфологии опухоли). Надрезаем мякоть квадратиками, не прорезая кожуры, чтобы кожура из полусферы распласталась на плоскости в виде круга (здесь можно разнообразить наши фруктовые аналогии – так часто нарезают спелый манго). Далее замораживаем и делаем тангенциальный срез кожуры.
Соответственно на получаемых гистологических срезах по методике Mohs мы вообще не увидим центральной опухоли. Но вместо этого перед нами предстанет картина всей поверхности резекции. И если в каком-либо даже малом участке скальпель хирурга пересек опухолевый протуберанец – мы увидим на срезе присутствующие в этом месте опухолевые комплексы.
Вначале очень желательно маркером обвести границу опухоли. Делать это необходимо под ярким светом. Очень часто базалиомы имеют визуально более заметную часть, но границы опухоли этим не ограничиваются. По периферии зачастую можно увидеть более тонкие изменения, свидетельствующие о росте опухоли: совсем незначительно возвышающиеся валикообразные края перламутрового цвета, восковидный оттенок кожи, иногда это может быть только сеть тонких четко очерченных («в фокусе») древовидных сосудов. Делаем мы это в положении лежа под операционной лампой – при внимательном рассмотрении практически всегда можно четко разграничить видоизмененную кожу в месте опухоли от окружающей здоровой кожи. Иногда для уточнения границы можно использовать дерматоскоп, но по нашему опыту: почти всегда граница видна невооруженным глазом, главное не делать это «на ходу».
Теперь подробно рассмотрим техническое исполнение приготовления срезов по Mohs (процессинг).
Маркером прорисованы видимая граница опухоли и граница резекции с насечками:
Иссеченный лоскут помещен на лист картона, хорошо видны насечки на лоскуте и крае ране. Отмечается соответствие ориентации лоскута ране:
Вид сбоку на резецированный лоскут в конце этапа релаксации. Хорошо видны радиальные несквозные насечки. Весь эпидермальный и дермальный край резекции стал лежать в единой плоскости с глубоким краем резекции:
Вид сверху. На левой половине хорошо видны перпендикулярно расположенные (радиальные и концентрические) несквозные насечки. Радиальные несквозные насечки видны также на дерме. В результате получена достаточная релаксация, чтобы весь периферический и глубокий края стали располагаться в одной плоскости:
Окраска единого лоскута 3-мя красителями:
Каждая часть разделенного лоскута окрашена 2-мя красителями (по полюсам). Для удобства смежные полюса соседних частей окрашены одним цветом:
Вид лоскута сбоку перед заморозкой. Достигнуто плотное прилегание на всем протяжении периферического края лоскута к листу картона:
Лоскут перенесен на охлажденный диск Криофиксатора и заморожен. Видно полное примыкание периферического края резекции к плоскости диска:
Вид Криофиксатора с замороженным препаратом.
Готовый к выполнению срезов замороженный препарат. Хорошо виден весь периферический край (дерма+эпидермис), глубокая поверхность резекции в центре также без пробелов. Можно также увидеть насечки периферического края, цветовую маркировку края.
Нумерация замороженных частей крупного лоскута - должна совпадать с нумерацией частей при разделении лоскута
Макроскопический вид окрашенных срезов по Mohs:
Гистологическая картина среза по методу Mohs. Препарат не разделялся на части: по периферии концентрически расположен эпидермис с дермой, в центре – жировая и мышечная ткани глубокого края резекции. Также можно заметить участки эпидермиса с нанесенными желтым, синим и черным маркировочным красителями.
Остатки опухоли в глубоком крае резекции:
Остатки инфильтративной базалиомы в периферическом крае резекции:
Пример периневральной инвазии, обнаруженной на криосрезах по Mohs:
1. Криостат – должен обладать возможностью быстро замораживать материал до -30°С, выполнять срезы тканей кожи толщиной 6-15 мкм.
2. Микроскоп – достаточно объективов 4* - 10* - 20*, но для более удобного просмотра всей площади препарата не лишним будет широкопольный окуляр. Также очень удобна система совместного наблюдения (для двоих), включая светодиодный стрелочный указатель – это позволит хирургу вместе с гистологом одновременно оценивать препарат.
3. Устройство для замораживания материала Криофиксатор (Cryoembedder). Не является обязательным, но очень облегчает выполнение этапа замораживания – чтобы в замороженном лоскуте обеспечить на всем протяжении плотное прилегание периферического края (эпидермис и дерма) к плоскости глубокого края резекции.
Всего с марта 2020 по июль 2022 года выполнено 175 операций. За указанный период случаев рецидива не выявлено. В анализ попали 167 случаев. Исключены из анализа 2 случая с локализацией на шее. А также 6 случаев в связи с отсутствием точных данных по размерам опухоли и отступов.
По частоте локализации распределение: нос – 33%, щечная и околоушная – 16%, веки и медиальный угол глаза – 12%, лоб, висок, верхняя губа – соответственно 11% - 10% - 7%.
Так как гистологическому контролю подвергается весь край резекции, и ререзекции выполняются только в части края с обнаруженной остаточной опухолью, то итоговый отступ от видимого края отличается в разных направлениях. Соответственно, в анализе мы использовали понятия минимальный и максимальный отступ.
Средний отступ по всем случаям оставил 2,3-2,9 мм (соответственно минимальный и максимальный отступ). Крайние значения отступа: 1 мм – 3 см.
Отступа в 2 мм оказалось достаточно в 63% случаев. Но в 18% этих случаев резекция оказалась недостаточной по глубине.
Характеристика данной группы: 81% - первичные, 19% - рецидивные опухоли. Средний размер опухоли в данной группе 11,4 мм (крайние значения размеров: 3 мм – 3,5 см).
Наоборот, отступа более 4 мм потребовалось в 8% всех случаев (средний размер опухоли 2,1*2,8 см). Более 6 мм – в 4% случаев (средний размер опухоли 2,7*3,3 см).
Повторная резекция глубоких тканей потребовалась в 19% всех случаев.