Научно-популярная информация, предназначенная как для врачей-специалистов, так и для пациентов, интересующихся методикой Mohs (Мос)
Гришко Роман Васильевич
Руководитель направления дерматоонкологии клиники "Градиент", врач онколог-хирург, Mohs-хирург.

Записаться в клинику "Градиент" к Mohs-хирургу
Принцип и идея гистологического исследования
по методу Mohs (Мос)
Имеет принципиальные отличия от классического гистологического исследования как в технике подготовки ткани и приготовления срезов, так и по микроскопической картине:
Представим резецированный лоскут кожи с опухолью в виде половинки яблока, где:
  • Сердцевина - основная масса опухоли,
  • Мякоть - внешне неизмененные ткани отступа,
  • Кожура - край резекции.
Допустим, в одном небольшом месте резекция прошла по ткани опухоли.
На нашем макете в виде яблока - это червоточина на кожуре.
1 - нарезка препарата при классическом гистологическом исследовании (техника «ломти хлеба»)

2 - процессинг препарата по методике Mohs, когда весь край резекции
(периферический и глубокий) приводится в единую плоскость
1 - срезы при классической гистологической технике: если срез не прошел через место опухоли в крае резекции - то и на гистологических препаратах мы в крае ничего не найдем

2 - срез при использовании техники Mohs: мы всегда увидим опухоль в крае резекции, в какой бы точке края она ни находилась.

1. Классическое гистологическое исследование (методика loaf bread – «ломти хлеба»).
Возьмем уже использованную аналогию с половинкой яблока: срезы при данном методе пройдут как бы разделяя половинку на две четвертинки. Соответственно срез пройдет через сердцевину (основная масса опухоли), мякоть и кожуру (ткани отступа). Классические срезы дают максимальную информацию о гистологическом строении самой опухоли. Но ориентировочную – о достаточности удаления. На классическом срезе мы тоже видим кожуру, оцениваем ее «чистоту» и расстояние от края опухоли до края резекции. Но здесь оценивается не весь край, а только его малая часть – в местах срезов. Участки края (кожуры) между срезами остаются неизученными, и невозможно в итоге сказать, не было ли в этом неизученном участке какого-либо небольшого по площади протуберанца опухоли.
Соответственно, традиционное гистологическое исследование даже при наличии в заключении фразы «удалено в пределах здоровых тканей» не может дать исчерпывающий ответ о полноте удаления опухоли.
2. Гистологическое исследование удаленного лоскута по методу Mohs (Мос).

Вкратце на примере половинки яблока эту технику можно описать так. Вырезаем сердцевину (ее мы отправляем на классическое гистологическое исследование для верификации морфологии опухоли). Надрезаем мякоть квадратиками, не прорезая кожуры, чтобы кожура из полусферы распласталась на плоскости в виде круга (здесь можно разнообразить наши фруктовые аналогии – так часто нарезают спелый манго). Далее замораживаем и делаем тангенциальный срез кожуры.


Соответственно на получаемых гистологических срезах по методике Mohs мы вообще не увидим центральной опухоли. Но вместо этого перед нами предстанет картина всей поверхности резекции. И если в каком-либо даже малом участке скальпель хирурга пересек опухолевый протуберанец – мы увидим на срезе присутствующие в этом месте опухолевые комплексы.


МЕТОДИКА
Резекция опухоли

Вначале очень желательно маркером обвести границу опухоли. Делать это необходимо под ярким светом. Очень часто базалиомы имеют визуально более заметную часть, но границы опухоли этим не ограничиваются. По периферии зачастую можно увидеть более тонкие изменения, свидетельствующие о росте опухоли: совсем незначительно возвышающиеся валикообразные края перламутрового цвета, восковидный оттенок кожи, иногда это может быть только сеть тонких четко очерченных («в фокусе») древовидных сосудов. Делаем мы это в положении лежа под операционной лампой – при внимательном рассмотрении практически всегда можно четко разграничить видоизмененную кожу в месте опухоли от окружающей здоровой кожи. Иногда для уточнения границы можно использовать дерматоскоп, но по нашему опыту: почти всегда граница видна невооруженным глазом, главное не делать это «на ходу».

Примеры заметной части опухоли и истинной границы
Имея обведенную границу опухоли, на расстоянии отступа проводим границу резекции. Так мы можем быть уверенными, что отступ соблюдается по всей окружности опухоли. Наиболее оптимальным первоначальным отступом является 2 мм. В нашем исследовании отступа в 2 мм оказалось достаточно в 63% случаев, средний размер опухоли в данной группе 11,4 мм. В некоторых случаях при крупных размерах опухоли, агрессивных гистологических типах с нечеткой внешней границей, рецидивных опухолях оправдано увеличение первичного отступа более 2 мм.
Далее необходимо нарисовать насечки: одна двойная, остальные одинарные. Насечки помогают после удаления кожного лоскута с опухолью каждому участку края препарата определить соответствующий участок края раны. Двойная насечка позволяет сохранить ориентацию лоскута. Количество насечек зависит от размера резецируемого лоскута, обычно наносятся с интервалом 1-1,5 см. Опухоль с обведенной границей резекции и насечками необходимо сфотографировать – это очень помогает на последующих этапах.
Прорисованные несмываемым маркером границы резекции с насечками
Теперь выполняется собственно резекция опухоли. В целях обезболивания вполне достаточно местной анестезии. Периферическая граница резекции уже предварительно обрисована маркером. Вначале прорезаются метки: 2-3 мм длиной, обязательно половина должна располагаться на удаляемом лоскуте, половина остаться на коже раны. Если забыть прорезать метки перед иссечением – потом они будут уже менее точными вследствие сокращения лоскута и краев раны и смещения их относительно друг друга. Кроме того, иногда нарисованная маркером граница в процессе резекции может смываться кровью, и прорезанные метки помогают не потерять необходимую границу резекции. Далее уже следует разрез по периферической границе резекции. В литературе обычно подчеркивается необходимость выполнения при Mohs-операциях разреза под углом 45°, однако мы выполняем стандартный разрез, перпендикулярный поверхности. Это не препятствует получению качественных гистологических срезов всего периферического края, но упрощает процедуру. Также при проведении периферического разреза контролируем, чтобы при пересечении меток разрез проходил ровно через середину меток, и соответственно заметные насечки оставались как на иссекаемом лоскуте, так и на коже краев раны.
Глубина резекции предварительно оценивается по размеру опухоли, наличию и глубине изъязвления, наличию и выраженности инфильтрации мягких тканей. И далее в процессе операции глубина резекции должна проходить ниже всякой инфильтрации в пределах визуально и структурно неизмененных тканей. Часто отделение глубокой поверхности удаляемого лоскута мы выполняем тупым способом, с гидропрепаровкой раствором анестетика. При обнаружении, часто в центральной части лоскута под опухолью, спаянности, необходимо острым путем уйти в более глубокий слой и уже в нем продолжить выделение тупым способом.

Технические аспекты, важные при выполнении методики Mohs (Мос).
Важно понимать, что иссеченный кожный лоскут с опухолью в центре будет подвергнут гистологическому исследованию, причем срез будет снимать самый поверхностный слой периферической и глубокой поверхности. Представим половинку яблока: сердцевина – явная центральная часть опухоли; белая мякоть – внешне не измененные ткани отступа; а зеленая кожура – это край резекции. Так вот гистолог, используя технику Mohs, ювелирно срежет всю кожуру в виде единого зеленого круга и оценит ее под микроскопом. Нормальное гистологическое строение в каждой точке этого круга будет показателем удаления опухоли «в пределах здоровых тканей». Поэтому важно в процессе резекции минимально повреждать края и глубокую поверхность удаляемого лоскута: по возможности вместо хирургического пинцета использовать острые крючки, не допускать разрыва краев лоскута крючком или раздавливания пинцетом, исключать прорыва в опухоль при выделении глубокой поверхности, можно коагулировать поверхность раны, но нежелательно нижнюю поверхность удаляемого лоскута. Отступ при первичном иссечении по методике Mohs очень небольшой, и поэтому травмирование края может повреждать тонкую прослойку здоровой ткани на всю глубину, обнажая опухоль. Так как гистолог оценивает 100% поверхности резекции, этот обнаженный край обязательно попадет в срез, приводя к ложноположительному результату – придется выполнять повторную резекцию в этом месте.

Резекцию желательно выполнять с привлечением ассистента – пальцевым прижатием вокруг очага он обеспечит сухое операционное поле, крючком аккуратно поддержит лоскут и обеспечит экспозицию.
В конце резекции перед окончательным отсечением лучше расположить удаляемый лоскут сверху на ране. И проверить визуализацию насечек на краях лоскута и на краях раны. Так как иногда разрез может пройти не четко по середине насечек, плюс лоскут после иссечения сжимается – в этом случае достоверно установить насечку может не удаться. Кроме того, иногда при использовании острого крючка на краях лоскута могут формироваться мелкие надрывы, имитирующие насечки.
Сразу после иссечения лоскут помещен рядом с раной с сохранением ориентации – насечки визуализируются как на краях лоскута, так и на крае раны. Также видно соответствие двойной и одинарных насечек.
Еще одна страховка от потери ориентации лоскута – сразу после полного отсечения удаляемый лоскут без поворотов относительно раны (в математике это называют параллельным переносом) помещают на чистую марлевую салфетку, а дистальный край на этой салфетке помечают капелькой крови. Понимание ориентации удаленного лоскута – важный компонент Mohs-хирургии. Если в ходе процедуры при гистологической оценке будут найдены очаги опухоли в крае, встанет необходимость определить, на каких часах условного циферблата эти очаги расположены. Сначала в крае удаленного лоскута, потом сопоставить с раной и отметить соответствующий участок позитивного края раны и резецировать его.

Вышеописанный процесс резекции очага опухоли с небольшим отступом в Mohs-хирургии носит название 1-го этапа резекции. Удаленный лоскут с опухолью помещен на салфетку с маркированным дистальным краем с сохранением ориентации. Выполняется гемостаз раны, накладывается плотная (для предупреждения кровотечения из раны) асептическая наклейка, и пациент отправляется в палату ждать результата гистологического этапа.

Сохранение ориентации кожного лоскута – важный принцип Mohs-хирургии, который красной нитью проходит через всю процедуру, начиная от прорисовывания границы резекции и до этапа ушивания итоговой раны. Об этом необходимо постоянно помнить.
Поскольку резекцию опухоли выполняет хирург, а обработку иссеченного кожного лоскута и приготовление срезов – гистолог (лаборант), очень важно не потерять правильную ориентацию при передаче материала. Мы практикуем такой порядок: хирург, наложив временную повязку, берет салфетку с материалом и лично передает гистологу (лаборанту). Также хирург показывает фото обведенной границы резекции с насечками, вместе с гистологом (лаборантом) они убеждаются в визуализации всех насечек на краях лоскута и, соответственно, в правильной его ориентации. После чего дальше уже работу продолжает гистолог (техник).

Процессинг

Теперь подробно рассмотрим техническое исполнение приготовления срезов по Mohs (процессинг).


I
Денуклеация
Удаление центрально расположенной основной массы опухоли - Денуклеация (Debulking). Удаленный лоскут выкладываем на лист ровного картона. Сразу же соответственно насечкам на лоскуте рисуем штрихи на картоне, обозначаем точкой дистальный край. После этого лоскут относительно картона не смещаем, при всех манипуляциях поворачиваем весь лист картона вместе с лоскутом.

Маркером прорисованы видимая граница опухоли и граница резекции с насечками:

Иссеченный лоскут помещен на лист картона, хорошо видны насечки на лоскуте и крае ране. Отмечается соответствие ориентации лоскута ране:

Очень острым(!) скальпелем, отступя от периферического края 1,5-2 мм, тангенциально срезаем основную массу опухоли. Очень важно при этом не перфорировать лоскут насквозь, так как при этом повреждается глубокая поверхность, и через образовавшиеся дырки может выпадать опухоль, приводя к ложно-положительным результатам гистологической оценки глубокого края. В зависимости от толщины удаленного лоскута денуклеация выполняется либо вдоль глубоких слоев дермы (если лоскут тонкий), либо субдермально (если лоскут содержит достаточный подкожный или мышечный слой).
Вид иссеченного кожного лоскута с опухолью в центре
Иссечена расположенная в центре основная масса опухоли. Важно отметить, что отсутствуют сквозные повреждения дна лоскута. Периферический край приблизился к плоскости глубокого края резекции.
Удаленная центральная часть лоскута отправляется на классическое гистологическое исследование для верификации морфологии опухоли. Иногда имеет смысл из удаленной массы опухоли взять небольшой кусочек и приготовить с него криосрезы. Это дает представление о морфологии конкретной опухоли и является полезным при оценке срезов периферического и глубокого края. Таким образом, этап денуклеации выполняет две задачи:
  • 1
    Оценить морфологию опухоли классическим гистологическим исследованием;
  • 2
    Получить начальное расслабление лоскута, чтобы перевести полусферу поверхности резекции (периферический край и глубокая поверхность) в одну плоскость.
Этап этот, как, впрочем, и все остальные, выполняется предельно осторожно и аккуратно!

II
Релаксация лоскута
После этапа денуклеации уже достигается определенная релаксация лоскута и уплощение полусферы «глубокая поверхность - периферический край». В идеале же нам нужно, чтобы эта полусфера превратилась в одну плоскость, с которой мы сможем получить криосрезы. То есть мы должны добиться, чтобы весь периферический край (срез эпидермиса и дермы) вместе с глубокой поверхностью полностью прилегал к плоскости листа картона. Для этого выполняем множество радиальных и концентрических надрезов. Важное требование: надрезы не должны быть сквозными. По той же причине: через сквозные разрезы может выпадать опухоль, приводя к ложно-положительным результатам.

Конечная цель этапа релаксации: эпидермо-дермальный край резекции по всей окружности должен быть распластан на плоскости картона, и при боковом взгляде край эпидермиса по линии резекции должен на всех 360° окружности прилегать к листу картона.

Вид сбоку на резецированный лоскут в конце этапа релаксации. Хорошо видны радиальные несквозные насечки. Весь эпидермальный и дермальный край резекции стал лежать в единой плоскости с глубоким краем резекции:

Вид сверху. На левой половине хорошо видны перпендикулярно расположенные (радиальные и концентрические) несквозные насечки. Радиальные несквозные насечки видны также на дерме. В результате получена достаточная релаксация, чтобы весь периферический и глубокий края стали располагаться в одной плоскости:

Сохранять лоскут цельным или исследовать по частям? Существуют разные подходы:
  • 1
    Исследовать цельный лоскут
     – технически методика несколько сложнее, особенно на этапе криотомии. Но зато гистологическая картинка тоже получается цельной, позволяет легче определять расположение остатков опухоли.
  • 2
    Делить лоскут на части и исследовать каждую часть отдельно.
    Криосрезы выполняются с более мелкого материала. Соответственно – технически проще.
Оба подхода имеют право на жизнь. И при тщательном техническом исполнении дают валидные результаты.
Мы стараемся использовать исследование цельного лоскута, но в следующих случаях лучше выполнить разделение на части:
  • Размер лоскута более 2 см в диаметре – срез всего лоскута не поместится на предметном стекле;
  • Сложная трехмерная конфигурация лоскута (при полнослойных резекциях крыла носа, ушной раковины, реснитчатого края века, содержащие в своем составе хрящ или тарзальную пластинку). В этом случае поверхность резекции часто состоит из перпендикулярно расположенных участков, а упругие ткани в толще лоскута препятствуют релаксации. Попытка привести эти участки в единую плоскость чревата неполным прилеганием участков к листу картона. В итоге, в срезе поверхности резекции будут «пробелы», надежность гистологической оценки радикальности удаления опухоли снизится.
  • Важно: при разделении материала на несколько частей – каждой части присваивается свой порядковый номер (пишем маркером рядом на листе картона, делаем фото). Все последующие пункты будут выполняться с каждой частью отдельно.
Крупный резецированный лоскут (7х4 см). Слева - удаленная центральная часть. Пронумерованы одинарные насечки.
Лоскут для исследования разделен: периферический край отделен от глубокого края и разделен по насечкам. Каждой части присвоен номер (от 1 до 8).
Глубокий край также разделен на части с присвоением порядкового номера (от 9 до 12).

III
Цветовая маркировка
Пока иссеченный лоскут лежит на листе картона, нам понятна его ориентация: в самом начале мы визуализировали насечки, нанесли в соответствии штрихи на картоне. Но затем нам предстоит перенести материал на металлический диск для заморозки, сделать срезы, и при оценке среза под микроскопом понимать, какой части раны соответствует тот или иной участок среза.
Очень удобным и надежным способом сохранить ориентацию лоскута и среза является цветовая маркировка. Оптимальным является использование маркировочных красителей двух-трех цветов. Краска наносится острой деревянной палочкой вдоль края эпидермиса. Для надежного сохранения красителя на материале рекомендуется перед нанесением предварительно встряхивать флакон с красителем.

Окраска единого лоскута 3-мя красителями:

Каждая часть разделенного лоскута окрашена 2-мя красителями (по полюсам). Для удобства смежные полюса соседних частей окрашены одним цветом:


IV
Заморозка
Схематично это выглядит так: материал помещают в матричную среду и замораживают. Заботиться об ориентации на этом этапе уже не нужно, так как для этого уже нанесена краска. Но здесь есть очень важный технический момент: нужная нам глубокая поверхность и периферический край резекции после этапов денуклеации и релаксации располагаются в одной плоскости и плотно прилегают к листу картона. При заморозке мы возьмем материал с картона и переместим в место заморозки. И при этом важно сохранить эту единую плоскость, так как любые неровности будут приводить к появлению «белых пятен» на срезах, снижая надежность методики. Очень большое значение имеет качественное выполнение релаксации лоскута – чтобы лоскут «обмяк», и вся дерма периферического края резецированного лоскута без дополнительных усилий самопроизвольно прилегала к листу картона. Если в каком-либо месте дерма норовит приподняться над плоскостью картона и приходится прижимать ее насильно в этом месте – при перенесении на плоскость заморозки с высокой вероятностью это место вновь приподнимется, и мы получим пробел в этом месте.

Вид лоскута сбоку перед заморозкой. Достигнуто плотное прилегание на всем протяжении периферического края лоскута к листу картона:

Существует много вариантов технического исполнения данного этапа. Опишу лишь два, которые используем в своей практике:
  • 1
    Непосредственная заморозка на диске для образца. Предварительно на охлажденный диск наносим матричную среду для криотомии и помещаем в камеру криостата. Формируется плоская подушка. Далее вынимаем этот диск из камеры криостата, наносим сверху еще матричную среду. И сразу же в эту гелеобразную среду помещаем подготовленный материал нужной нам поверхностью резекции вверх. Расправляем материал, добиваясь ровной плоской поверхности. Далее помещаем диск с образцом в криокамеру на панель быстрой заморозки и сразу же, до застывания среды, сильно придавливаем металлической гирей быстрого охлаждения. В результате нужная нам поверхность резекции замораживается в виде единой плоскости.
    Метод быстрый и простой, но подходит только для небольшого по размеру материала, с очень хорошей степенью релаксации.
  • 2
    Использование Криофиксатора (Cryoembedder). На сухой охлажденный диск Криофиксатора с листа картона переносим подготовленный материал поверхностью резекции вниз (к поверхности диска). И максимально быстро, пока не замерзли, поправляем края лоскута, контролируя примыкание к поверхности диска по всей окружности.

Лоскут перенесен на охлажденный диск Криофиксатора и заморожен. Видно полное примыкание периферического края резекции к плоскости диска:

После этого покрываем лоскут матричной средой. И вставляем диск в Криофиксатор, вместе с диском для образца с подушкой замерзшей матричной среды. Средами друг к другу. Плотно прижимаем и быстро замораживаем с использованием криоспрея.

Вид Криофиксатора с замороженным препаратом.

Для полного охлаждения помещаем Криофиксатор в камеру криостата на несколько минут, далее извлекаем блок «диск Криофиксатора – диск для образца» и удаляем диск Криофиксатора (благодаря гладкой поверхности диска он легко смещается боковым усилием). И у нас остается диск для образца с замороженным на нем в матричной среде лоскутом и обращенной к нам поверхностью резекции.

Готовый к выполнению срезов замороженный препарат. Хорошо виден весь периферический край (дерма+эпидермис), глубокая поверхность резекции в центре также без пробелов. Можно также увидеть насечки периферического края, цветовую маркировку края.

Криофиксатор помогает замораживать относительно крупные лоскуты, сохраняя расположение всей глубокой поверхности и всего периферического края резекции в одной плоскости без "белых пятен".

Если иссеченный лоскут на этапе релаксации был разделен на несколько частей, каждая часть замораживается отдельно. Чтобы впоследствии не перепутать, лучше на полке быстрого замораживания криостата пронумеровать пазы для дисков с образцами. И каждый диск помещать в паз с порядковым номером, соответствующим порядковому номеру, присвоенному замороженной на нем части материала.

Нумерация замороженных частей крупного лоскута - должна совпадать с нумерацией частей при разделении лоскута


V
Приготовление срезов
Существует несколько моментов, имеющих важное значение при выполнении свежезамороженных срезов для хирургии по Mohs:
  • 1
    Если мы посмотрим на препарат сразу после заморозки, то увидим перед собой приведенные в единую плоскость периферический край резекции и глубокую поверхность удаленного лоскута. Логично, что первый срез и был бы самым адекватным для оценки, выполнена ли резекция исключительно в пределах здоровых тканей или в каком-то месте прошла по опухоли.
    Чисто технически, чтобы получить срез хорошего качества, предварительно выполняются «примерочные» срезы. При выполнении криозамороженных срезов тканевых биоптатов обычно это не является проблемой и никак не влияет на качество исследования. Но в случае Mohs-хирургии с каждым «примерочным» срезом мы удаляемся от истинной поверхности резекции и движемся в сторону опухоли. И, соответственно, повышаем вероятность ложно-положительного заключения гистологического этапа.
  • 2
    При удалении опухолей по методу Mohs мы используем небольшой первичный отступ, зная, что сразу после проверим гистологически всю поверхность резекции. Поэтому важно, чтобы вся плоскость глубокой поверхности и периферического края резекции была представлена на срезе в хорошем качестве. Любые дефекты, как подворачивание краев, сминание ткани, пробел вследствие неполного прилегания материала к единой плоскости, приводят к выпадению из оценки какой-то части края, повышая вероятность здесь уже ложно-отрицательного результата.
Суммируя оба этих момента, можно сказать, что целью является получение качественного среза «без пробелов» при минимальном количестве примерочных срезов.
Техническое исполнение: помещаем диск с замороженным материалом в патрон держателя криостата. Медленно приближаем материал к лезвию. Одновременно в ручном режиме ориентируем плоскость материала параллельно ходу лезвия. Препарат замораживался на плоскости диска криофиксатора либо на плоскости гири быстрого охлаждения. Поэтому обращенная к лезвию криотома поверхность представляет собой четкую ровную плоскость. И, ориентируя на глаз эту поверхность параллельно ходу лезвия, обычно через 3-7 примерочных срезов толщиной 8 микрон можем получить уже полный качественный срез всего замороженного круга.
Температура образца и толщина среза – важные параметры:
  • Недостаточное охлаждение образца приводит к «сминанию» тканей, а переохлаждение - срез начинает крошиться;
  • Чем тоньше срез – тем лучше качество микроскопического изображения.
Жировая ткань замерзает при более низких температурах, чем дерма или мышечная ткань. Поэтому:
  • Срезы образцов, содержащих дерму и мышечные волокна, но мало жировой ткани – при резекции опухолей кожи век, носа, губ, ушных раковин - мы выполняем при температуре 23-25°С и толщиной 8 мкм.
  • Срезы образцов, содержащих большое количество жировой ткани – при резекции опухолей кожи щек и лба – мы выполняем при температуре 30°С и толщиной 10-15 мкм.
Полезные советы:
  • если срез крошится – можно немного потереть поверхность образца пальцем в перчатке. Это согреет его и ломкость исчезнет;
  • если срез сминается – необходимо снизить температуру, и выждать время для достаточного охлаждения материала. Может помочь также охлаждение криоспреем или прикладывание к образцу гири быстрого охлаждения;
  • глубина выдвижения пластины, препятствующей скручиванию среза: край лезвия должен отсвечивать в виде тонкой сверкающей линии.
После получения хорошего качественного среза, касаемся его плоскостью покровного стекла – ткань моментально прилипает к стеклу. Стекло для фиксации материала помещаем в раствор формалина на 15 секунд – и далее выполняется окрашивание среза.
Предметные стекла обязательно подписать (лучше перед выполнением среза). Мы используем цифровой код: «*/*», где первая цифра – этап хирургической резекции опухоли (1- первичное удаление опухоли, 2,3 т.д. – повторные резекции при обнаружении опухоли в крае), вторая цифра – порядковый номер части препарата (присвоенный на этапе релаксации). Например, если иссеченный первичный лоскут небольшой, и мы не разделяли его на части – делаем только стекла 1/1. Если мы разделили его на этапе релаксации на 2 части, то присваиваем частям номера «1» и «2». Соответственно, делаем стекла 1/1 и 1/2. Если на первом этапе обнаружена опухоль в крае, мы резецировали участок раны 2-м этапом и заморозили единым материалом – нумерация стекол будет «2/1».

VI
Окрашивание срезов
Мы выполняем окрашивание гематоксилин-эозином. Существуют автоматические устройства для окрашивания, однако вполне удобно окрашивать и ручным способом, используя небольшие емкости. Последовательность такая:
1
Промывание проточной водой 30 секунд;
2
Гематоксилин Джилла – 45-60 секунд;
3
Промывание проточной водой 60 секунд;
4
Замачивание в абсолютном спирте – 30 секунд;
5
Спиртовой эозин 10-15 секунд;
6
Промывание в абсолютном спирте 60 секунд.
Наносим на срез 2-3 капли монтирующего вещества, укладываем покровное стекло и плотно прижимаем. Стекло готово.

Макроскопический вид окрашенных срезов по Mohs:


Гистологическая оценка

Гистологическая картина среза по методу Mohs. Препарат не разделялся на части: по периферии концентрически расположен эпидермис с дермой, в центре – жировая и мышечная ткани глубокого края резекции. Также можно заметить участки эпидермиса с нанесенными желтым, синим и черным маркировочным красителями.

Методика осмотра препаратов, полученных по технике Mohs, несколько отличается от таковой при стандартном гистологическом исследовании. Как правило, в классических срезах мы видим и подробно изучаем опухолевую ткань. В срезах же по методике Mohs представлена здоровая ткань периферического края и глубокой поверхности, среди которой могут быть островки резидуальной опухоли. Поэтому врач должен последовательно осмотреть весь препарат:
  • 1
    Во-первых, убедиться, что срез выполнен качественно на всем протяжении без «белых пятен»;
  • 2
    Во-вторых, островки резидуальной опухоли могут быть как крупными, явно заметными, так и мелкими, представленными единичными группами клеток. Располагаться сразу под эпидермисом (при поверхностной форме), или в толще дермы, или в части среза, соответствующей глубокой поверхности – среди мышечной или фиброзно-жировой ткани. Это могут быть относительно крупные очаги при узловой форме базалиомы, либо мелкие замурованные комплексы при инфильтративной. И вполне могут быть пропущены при быстром беглом осмотре.
Сначала последовательно осматриваем весь без исключения эпидермис и дерму, двигаясь от одного края к другому. Если лоскут не разделялся на части во время процессинга, то эпидермис с дермой имеют вид замкнутой окружности. Тогда выбираем любую отправную точку (лучше начало любого окрашенного участка эпидермиса) – и проводим последовательный осмотр по кругу, пока не дойдем до замеченного места.
После осмотра периферического края (эпидермис и дерма) переходим к осмотру глубокой поверхности. Мы выполняем его, перемещаясь змейкой (в самой верхней части слева направо - смещаемся на поле зрения вниз – далее справа налево и так до тех пор, пока не пройдем весь срез сверху вниз). Чтобы избежать неосмотренных зон, смещаться вниз лучше на расстояние чуть меньше поля зрения. Тогда обследованная нижняя часть поля зрения при смещении станет верхней частью следующего поля зрения – а мы будем уверены, что ничего не пропустили.
Осмотр лучше проводить на малом увеличении (*4). Так лучше видна архитектоника среза, и на общем фоне ткани хорошо выявляются даже мелкие опухолевые комплексы. А при выявлении подозрительного участка уже можно переходить на большее увеличение (*10 или *20).
При выявлении резидуальных опухолевых комплексов, встает задача четко определить их локацию на удаленном лоскуте и, соответственно, в ране. Расположение в дерме или сразу под дермой говорит об остатках опухоли в периферическом крае, расположение среди жировой и мышечной ткани – свидетельство наличия опухоли в глубоком крае резекции. Цветовая маркировка эпидермиса, хорошо заметная при рассмотрении среза под микроскопом, помогает определить, между какими из насечек расположены остатки опухоли. И на основании этих данных уже можно составить схему следующего этапа резекции (в каком месте? Сколько?).

Остатки опухоли в глубоком крае резекции:

Остатки инфильтративной базалиомы в периферическом крае резекции:

Пример периневральной инвазии, обнаруженной на криосрезах по Mohs:

Таким образом, две основные задачи гистологической оценки:
  • 1
    Определить, остались ли участки резидуальной опухоли в крае.
  • 2
    Если такие участки резидуальной опухоли выявлены – определить точное их расположение, чтобы очертить границы следующего этапа резекции.
Очень желательно, чтобы хирург вместе с гистологом рассматривали срезы под микроскопом. Так как хирург четко понимает анатомию и топографию раны, точность сопоставления очагов опухоли на срезе с таковыми в ране будет выше. И, соответственно, будет адекватнее план резекции следующего этапа.
Для терминологической ясности последовательность действий, включающую резекцию лоскута с опухолью, его процессинг с приготовлением в итоге криозамороженных срезов всего периферического края и всей глубокой поверхности, гистологическую оценку этих срезов, называют ЭТАПом. С указанием порядкового номера (первичная резекция – 1 этап, первая ререзекция – 2 этап, вторая ререзекция – 3 этап и т.д.).
После каждого этапа дальнейший ход операции по Mohs будет зависеть от результата гистологической оценки среза всего периферического и глубокого края резекции:
  • Срез чистый, признаков опухоли не обнаружено – удаление достаточное, по всей границе резекции в пределах здоровых тканей – хирург выполняет закрытие дефекта в месте удаления.
  • Обнаружены остатки опухоли в срезе – хирург совместно с гистологом составляет схему повторной резекции (называем «следующий ЭТАП резекции»). Важно понимать, что при повторной резекции не обязательно захватывать весь периферический край и всю глубокую поверхность раны – резекция выполняется только в тех местах, где выявлена резидуальная опухоль. После выполнения повторного этапа резекции вновь выполняется описанная выше последовательность.
В нашей работе в 65% случаев после первого этапа края оказывались «чистыми». Среднее количество этапов составило 1,45. Максимальное количество этапов 4.

Необходимое оборудование и расходные материалы

1. Криостат – должен обладать возможностью быстро замораживать материал до -30°С, выполнять срезы тканей кожи толщиной 6-15 мкм.

2. Микроскоп – достаточно объективов 4* - 10* - 20*, но для более удобного просмотра всей площади препарата не лишним будет широкопольный окуляр. Также очень удобна система совместного наблюдения (для двоих), включая светодиодный стрелочный указатель – это позволит хирургу вместе с гистологом одновременно оценивать препарат.

3. Устройство для замораживания материала Криофиксатор (Cryoembedder). Не является обязательным, но очень облегчает выполнение этапа замораживания – чтобы в замороженном лоскуте обеспечить на всем протяжении плотное прилегание периферического края (эпидермис и дерма) к плоскости глубокого края резекции.

4. Расходные материалы:

  • Матричная среда для криотомии;
  • Криоспрей для быстрой заморозки;
  • Тушь гистологическая разных цветов для маркировки краев;
  • Гематоксилин Джилла, спиртовой эозин, изопреп для окрашивания гистологических срезов;
  • Предметные и покровные стекла, монтирующая среда для фиксации покровных стекол;
  • ОЧЕНЬ острый скальпель для резекции и процессинга удаленного лоскута.

Статистика

Всего с марта 2020 по июль 2022 года выполнено 175 операций. За указанный период случаев рецидива не выявлено. В анализ попали 167 случаев. Исключены из анализа 2 случая с локализацией на шее. А также 6 случаев в связи с отсутствием точных данных по размерам опухоли и отступов.


По частоте локализации распределение: нос – 33%, щечная и околоушная – 16%, веки и медиальный угол глаза – 12%, лоб, висок, верхняя губа – соответственно 11% - 10% - 7%.

Так как гистологическому контролю подвергается весь край резекции, и ререзекции выполняются только в части края с обнаруженной остаточной опухолью, то итоговый отступ от видимого края отличается в разных направлениях. Соответственно, в анализе мы использовали понятия минимальный и максимальный отступ.

Средний отступ по всем случаям оставил 2,3-2,9 мм (соответственно минимальный и максимальный отступ). Крайние значения отступа: 1 мм – 3 см.


Отступа в 2 мм оказалось достаточно в 63% случаев. Но в 18% этих случаев резекция оказалась недостаточной по глубине.


Характеристика данной группы: 81% - первичные, 19% - рецидивные опухоли. Средний размер опухоли в данной группе 11,4 мм (крайние значения размеров: 3 мм – 3,5 см).


Наоборот, отступа более 4 мм потребовалось в 8% всех случаев (средний размер опухоли 2,1*2,8 см). Более 6 мм – в 4% случаев (средний размер опухоли 2,7*3,3 см).


Повторная резекция глубоких тканей потребовалась в 19% всех случаев.

Выводы:
  • Более чем в половине случаев рекомендованный отступ в 4 мм являлся избыточным. Учитывая локализацию на лице (а это малый запас тканей и высокие требования к косметичности) экономия в отступе при подтвержденной радикальности значительно снижает травматичность процедуры.
  • В 19% случаев интраоперационный гистоконтроль по Mohs позволил выявить остатки опухоли в глубине раны и резецировать их следующим этапом до ушивания раны.
  • В 8% случаев потребовалось выполнить отступ от видимой границы опухоли более 4 мм, а в 4% - более 6 мм.

КОНТАКТЫ
E-mail: romacsmu@mail.ru
Телефон: +7 926 851-69-66
Телефон: +7 495 255-50-11
Адрес: г. Москва, Чистопрудный б-р, д. 11, стр.1, 2 этаж.

Сайт: https://cimtgradient.ru/skin_oncology
Нажимая на кнопку, вы даете согласие на обработку персональных данных и соглашаетесь с политикой конфиденциальности

Москва, 2024 г.