Гистологическая оценка
Гистологическая картина среза по методу Mohs. Препарат не разделялся на части: по периферии концентрически расположен эпидермис с дермой, в центре – жировая и мышечная ткани глубокого края резекции. Также можно заметить участки эпидермиса с нанесенными желтым, синим и черным маркировочным красителями.
Методика осмотра препаратов, полученных по методике Mohs, несколько отличается от такового при стандартном гистологическом исследовании. Как правило, в классических срезах мы видим и подробно изучаем опухолевую ткань. В срезах же по методике Mohs представлена здоровая ткань периферического края и глубокой поверхности, среди которой могут быть островки резидуальной опухоли. Поэтому врач должен последовательно осмотреть весь препарат:
- 1Во-первых, убедиться, что срез выполнен качественно на всем протяжении без «белых пятен»;
- 2Во-вторых, островки резидуальной опухоли могут быть как крупными, явно заметными, так и мелкими, представленными единичными группами клеток. Располагаться сразу под эпидермисом (при поверхностной форме), или в толще дермы, или в части среза, соответствующей глубокой поверхности – среди мышечной или фиброзно-жировой ткани. Это могут быть относительно крупные очаги при узловой форме базалиомы, либо мелкие замурованные комплексы при инфильтративной. И вполне могут быть пропущены при быстром беглом осмотре.
Сначала последовательно осматриваем весь без исключения эпидермис и дерму, двигаясь от одного края к другому. Если лоскут не разделялся на части во время процессинга, то эпидермис с дермой имеют вид замкнутой окружности. Тогда выбираем любую отправную точку (лучше начало любого окрашенного участка эпидермиса) – и проводим последовательный осмотр по кругу, пока не дойдем до замеченного места.
После осмотра периферического края (эпидермис и дерма) переходим к осмотру глубокой поверхности. Мы выполняем его, перемещаясь змейкой (в самой верхней части слева направо - смещаемся на поле зрения вниз – далее справа налево и так до тех пор, пока не пройдем весь срез сверху вниз). Чтобы избежать неосмотренных зон, смещаться вниз лучше на расстояние чуть меньше поля зрения. Тогда обследованная нижняя часть поля зрения при смещении станет верхней частью следующего поля зрения – а мы будем уверены, что ничего не пропустили.
Осмотр лучше проводить на малом увеличении (*10). Так лучше видна архитектоника среза, и на общем фоне ткани хорошо выявляются даже мелкие опухолевые комплексы. А при выявлении подозрительного участка уже можно переходить на большее увеличение (*20 или *40).
При выявлении резидуальных опухолевых комплексов, встает задача четко определить их локацию на удаленном лоскуте и, соответственно, в ране. Расположение в дерме или сразу под дермой говорит об остатках опухоли в периферическом крае, расположение среди жировой и мышечной ткани – свидетельство наличия опухоли в глубоком крае резекции. Цветовая маркировка эпидермиса, хорошо заметная при рассмотрении среза под микроскопом, помогает определить, между какими из насечек расположены остатки опухоли. И на основании этих данных уже можно составить схему следующего этапа резекции (в каком месте? Сколько?).
После осмотра периферического края (эпидермис и дерма) переходим к осмотру глубокой поверхности. Мы выполняем его, перемещаясь змейкой (в самой верхней части слева направо - смещаемся на поле зрения вниз – далее справа налево и так до тех пор, пока не пройдем весь срез сверху вниз). Чтобы избежать неосмотренных зон, смещаться вниз лучше на расстояние чуть меньше поля зрения. Тогда обследованная нижняя часть поля зрения при смещении станет верхней частью следующего поля зрения – а мы будем уверены, что ничего не пропустили.
Осмотр лучше проводить на малом увеличении (*10). Так лучше видна архитектоника среза, и на общем фоне ткани хорошо выявляются даже мелкие опухолевые комплексы. А при выявлении подозрительного участка уже можно переходить на большее увеличение (*20 или *40).
При выявлении резидуальных опухолевых комплексов, встает задача четко определить их локацию на удаленном лоскуте и, соответственно, в ране. Расположение в дерме или сразу под дермой говорит об остатках опухоли в периферическом крае, расположение среди жировой и мышечной ткани – свидетельство наличия опухоли в глубоком крае резекции. Цветовая маркировка эпидермиса, хорошо заметная при рассмотрении среза под микроскопом, помогает определить, между какими из насечек расположены остатки опухоли. И на основании этих данных уже можно составить схему следующего этапа резекции (в каком месте? Сколько?).
Остатки опухоли в глубоком крае резекции:
Остатки инфильтративной базалиомы в периферическом крае резекции:
Пример периневральной инвазии, обнаруженной на криосрезах по Mohs:
Таким образом, две основные задачи гистологической оценки:
- 1Определить, остались ли участки резидуальной опухоли в крае.
- 2Если такие участки резидуальной опухоли выявлены – определить точное их расположение, чтобы очертить границы следующего этапа резекции.
Очень желательно, чтобы хирург вместе с гистологом рассматривали срезы под микроскопом. Так как хирург четко понимает анатомию и топографию раны, точность сопоставления очагов опухоли на срезе с таковыми в ране будет выше. И, соответственно, будет адекватнее план резекции следующего этапа.
Для терминологической ясности последовательность действий, включающую резекцию лоскута с опухолью, его процессинг с приготовлением в итоге криозамороженных срезов всего периферического края и всей глубокой поверхности, гистологическую оценку этих срезов, называют ЭТАПом. С указанием порядкового номера (первичная резекция – 1 этап, первая ререзекция – 2 этап, вторая ререзекция – 3 этап и т.д.).
Дальнейший ход операции по Mohs будет зависеть от результата гистологической оценки среза всего периферического и глубокого края резекции:
Для терминологической ясности последовательность действий, включающую резекцию лоскута с опухолью, его процессинг с приготовлением в итоге криозамороженных срезов всего периферического края и всей глубокой поверхности, гистологическую оценку этих срезов, называют ЭТАПом. С указанием порядкового номера (первичная резекция – 1 этап, первая ререзекция – 2 этап, вторая ререзекция – 3 этап и т.д.).
Дальнейший ход операции по Mohs будет зависеть от результата гистологической оценки среза всего периферического и глубокого края резекции:
- Срез чистый, признаков опухоли не обнаружено – удаление достаточное, по всей границе резекции в пределах здоровых тканей – хирург выполняет закрытие дефекта в месте удаления.
- Обнаружены остатки опухоли в срезе – хирург совместно с гистологом составляет схему повторной резекции (называем «следующий ЭТАП резекции»). Важно понимать, что при повторной резекции не обязательно захватывать весь периферический край и всю глубокую поверхность раны – резекция выполняется только в тех местах, где выявлена резидуальная опухоль. После выполнения повторного этапа резекции вновь выполняется описанная выше последовательность.
В нашей работе в 65% случаев после первого этапа края оказывались «чистыми». Среднее количество этапов составило 1,45. Максимальное количество этапов 4.
Свяжитесь с нами любым удобным способом. Мы всегда рады новым идеям и ответим на ваши вопросы :
© All Right Reserved. My company Inc.
e-mail us: hello@company.cc
