Имея обведенную границу опухоли, на расстоянии отступа проводим границу резекции. Так мы можем быть уверенными, что отступ соблюдается по всей окружности опухоли. Наиболее оптимальным первоначальным отступом является 2 мм. В нашем исследовании отступа в 2 мм оказалось достаточно в 63% случаев, средний размер опухоли в данной группе 11,4 мм. В некоторых случаях при крупных размерах опухоли, агрессивных гистологических типах с нечеткой внешней границей, рецидивных опухолях оправдано увеличение первичного отступа более 2 мм.
Далее необходимо нарисовать насечки: одна двойная, остальные одинарные. Насечки помогают после удаления кожного лоскута с опухолью каждому участку края препарата определить соответствующий участок края раны. Двойная насечка позволяет сохранить ориентацию лоскута. Количество насечек зависит от размера резецируемого лоскута, обычно наносятся с интервалом 1-1,5 см. Опухоль с обведенной границей резекции и насечками необходимо сфотографировать – это очень помогает на последующих этапах.

Теперь выполняется собственно резекция опухоли. В целях обезболивания вполне достаточно местной анестезии. Периферическая граница резекции уже предварительно обрисована маркером. Вначале прорезаются метки: 2-3 мм длиной, обязательно половина должна располагаться на удаляемом лоскуте, половина остаться на коже раны. Если забыть прорезать метки перед иссечением – потом они будут уже менее точными вследствие сокращения лоскута и краев раны и смещения их относительно друг друга. Кроме того, иногда нарисованная маркером граница в процессе резекции может смываться кровью, и прорезанные метки помогают не потерять необходимую границу резекции. Далее уже следует разрез по периферической границе резекции. В литературе обычно подчеркивается необходимость выполнения при Mohs-операциях разреза под углом 45°, однако мы выполняем стандартный разрез, перпендикулярный поверхности. Это не препятствует получению качественных гистологических срезов всего периферического края, но упрощает процедуру. Также при проведении периферического разреза контролируем, чтобы при пересечении меток разрез проходил ровно через середину меток, и соответственно заметные насечки оставались как на иссекаемом лоскуте, так и на коже краев раны.
Глубина резекции предварительно оценивается по размеру опухоли, наличию и глубине изъязвления, наличию и выраженности инфильтрации мягких тканей. И далее в процессе операции глубина резекции должна проходить ниже всякой инфильтрации в пределах визуально и структурно неизмененных тканей. Часто отделение глубокой поверхности удаляемого лоскута мы выполняем тупым способом, с гидропрепаровкой раствором анестетика. При обнаружении, часто в центральной части лоскута под опухолью, спаянности, необходимо острым путем уйти в более глубокий слой и уже в нем продолжить выделение тупым способом.

Технические аспекты, важные при выполнении методики Mohs.
Важно понимать, что иссеченный кожный лоскут с опухолью в центре будет подвергнут гистологическому исследованию, причем срез будет снимать самый поверхностный слой периферической и глубокой поверхности. Представим половинку яблока: сердцевина – явная центральная часть опухоли; белая мякоть – внешне не измененные ткани отступа; а зеленая кожура – это край резекции. Так вот гистолог, используя технику Mohs, ювелирно срежет всю кожуру в виде единого зеленого круга и оценит ее под микроскопом. Нормальное гистологическое строение в каждой точке этого круга будет показателем удаления опухоли «в пределах здоровых тканей». Поэтому важно в процессе резекции минимально повреждать края и глубокую поверхность удаляемого лоскута: по возможности вместо хирургического пинцета использовать острые крючки, не допускать разрыва краев лоскута крючком или раздавливания пинцетом, исключать прорыва в опухоль при выделении глубокой поверхности, можно коагулировать поверхность раны, но нежелательно нижнюю поверхность удаляемого лоскута. Отступ при первичном иссечении по методике Mohs очень небольшой, и поэтому травмирование края может повреждать тонкую прослойку здоровой ткани на всю глубину, обнажая опухоль. Так как гистолог оценивает 100% поверхности резекции, этот обнаженный край обязательно попадет в срез, приводя к ложноположительному результату – придется выполнять повторную резекцию в этом месте.

Резекцию желательно выполнять с привлечением ассистента – пальцевым прижатием вокруг очага он обеспечит сухое операционное поле, крючком аккуратно поддержит лоскут и обеспечит экспозицию.
В конце резекции перед окончательным отсечением лучше расположить удаляемый лоскут сверху на ране. И проверить визуализацию насечек на краях лоскута и на краях раны. Так как иногда разрез может пройти не четко по середине насечек, плюс лоскут после иссечения сжимается – в этом случае достоверно установить насечку может не удаться. Кроме того, иногда при использовании острого крючка на краях лоскута могут формироваться мелкие надрывы, имитирующие насечки.

Еще одна страховка от потери ориентации лоскута – сразу после полного отсечения удаляемый лоскут без поворотов относительно раны (в математике это называют параллельным переносом) помещают на чистую марлевую салфетку, а дистальный край на этой салфетке помечают капелькой крови. Понимание ориентации удаленного лоскута – важный компонент Mohs-хирургии. Если в ходе процедуры при гистологической оценке будут найдены очаги опухоли в крае, встанет необходимость определить, на каких часах условного циферблата эти очаги расположены. Сначала в крае удаленного лоскута, потом сопоставить с раной и отметить соответствующий участок позитивного края раны и резецировать его.

Вышеописанный процесс резекции очага опухоли с небольшим отступом в Mohs-хирургии носит название 1-го этапа резекции. Удаленный лоскут с опухолью помещен на салфетку с маркированным дистальным краем с сохранением ориентации. Выполняется гемостаз раны, накладывается плотная (для предупреждения кровотечения из раны) асептическая наклейка, и пациент отправляется в палату ждать результата гистологического этапа.

Сохранение ориентации кожного лоскута – важный принцип Mohs-хирургии, который красной нитью проходит через всю процедуру, начиная от прорисовывания границы резекции и до этапа ушивания итоговой раны. Об этом необходимо постоянно помнить.
Поскольку резекцию опухоли выполняет хирург, а обработку иссеченного кожного лоскута и приготовление срезов – гистолог (лаборант), очень важно не потерять правильную ориентацию при передаче материала. Мы практикуем такой порядок: хирург, наложив временную повязку, берет салфетку с материалом и лично передает гистологу (лаборанту). Также хирург показывает фото обведенной границы резекции с насечками, вместе с гистологом (лаборантом) они убеждаются в визуализации всех насечек на краях лоскута и, соответственно, в правильной его ориентации. После чего дальше уже работу продолжает гистолог (техник).